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Tema 3. Cambios de humor



OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

  • Una revisión teórica con uso práctico de todas las patologías agudas de origen psiquiátrico se realizó con mayor frecuencia en las consultas de atención primaria (PC).
  • Definición de conceptos teóricos con el tratamiento de elección Esto puede ser iniciado y evaluado por los médicos de PC.

Se estima que entre el 2,5 y el 3% de la población adulta en España sufre de un trastorno mental grave, que representa a más de 1 millón de personas. Si agregamos el resto de la enfermedad mental, este porcentaje se está incrementando actualmente al 9%, y se espera que hasta el 15% de la población tenga un problema de salud mental en algún momento de sus vidas. Cabe señalar que el 80% de los pacientes de salud mental de la red de salud mental fueron remitidos por AP. Por lo tanto, es importante promover el conocimiento sobre estas patologías para lograr una identificación adecuada y promover herramientas de manejo terapéutico.

Los trastornos psiquiátricos agudos más comunes en las consultas de PA se analizan a continuación. También damos una visión general teórica y finalmente un algoritmo de decisión terapéutica.

TRASTORNO DE ANKLE

Los trastornos de ansiedad son patologías relacionadas con la estructura biológica y las experiencias de vida del paciente y, por lo general, tienen una alta incidencia familiar. La ansiedad es un sentimiento difuso, incómodo y vago de ansiedad que se acompaña de los siguientes síntomas:

Síntomas autonómicos
Palpitaciones, diaforesis, temblor, boca seca, urgencia urinaria, etc.

y malestar abdominal
disnea, dolor precordial, asfixia, náuseas, malestar abdominal, etc.

SÍNTOMAS MENTALES
mareos, inestabilidad, desrealización (sensación de alienación de lo que) lo rodea) o despersonalización (parcelas) y Miedo a perder el control), miedo a una muerte inminente, etc.

Síntomas generales
Los sofocos, escalofríos, entumecimiento, hormigueo, etc.

Se estima que hasta el 1

1.8% de la población tiene ansiedad durante un año y hasta un 11% reportan síntomas de ansiedad asociados con enfermedades somáticas. Estas son algunas de las afecciones que se producen en la ansiedad para realizar un diagnóstico diferencial correcto:

Trastornos neurológicos
Procesos oncológicos intracraneales, traumatismo cerebral, síndrome postconfusional, enfermedades cerebrovasculares, hemorragias subaracnoideas, migraña, encefalitis, neuroscopios, zonas pequeñas, o más cosas. Enfermedad de Wilson, enfermedad de Huntington, epilepsia

Patologías tóxicas
Abstinencia del alcohol y otras toxinas (anfetaminas, cannabis, cafeína …), simpaticomiméticos, vasopresores, penicilina, sulfonamidas, fósforo, fósforo, fósforo, , Disulfuro de carbono, benceno, incompatibilidad con aspirina

Enfermedades sistémicas
hipoxia, enfermedades cardiovasculares, arritmias, insuficiencia respiratoria, anemia

una de las partes de las personas, una trampa de una persona, una trampa de una persona, una trampa de una persona, una trampa de una persona, un aparato, una trampa de una persona o una persona. , Feocromocitosis

Inflamación patología
Lupus eritematoso, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, arteritis temporal


[Carácter]. , enfermedades crónicas, porfiria, mononucleosis infecciosa, encefalopatía hepática, uremia

Por lo tanto, se debe considerar lo siguiente en un paciente con PC para un paciente con miedo: Recomendaciones:

  • Descartar sustancias orgánicas. Como se mencionó anteriormente, hay varias enfermedades potencialmente fatales que causan ansiedad y pueden enmascararse (infarto agudo de miocardio, arritmia, paro respiratorio, tromboembolismo pulmonar, anemia, envenenamiento o abstinencia tóxica, etc.).
  • ] Identifica y diagnostica trastornos de ansiedad específicos a través de una historia adecuada y un examen psicopatológico.
  • Establece un tratamiento y redefine el proyecto terapéutico de acuerdo con el desarrollo psicopatológico del paciente mediante la revisión de los síntomas.

Hay varios tipos de ansiedad

Trastorno de pánico o trastorno de pánico
Estos son episodios breves de ansiedad intensa que ocurren repentinamente y generalmente desaparecen después de 1 hora. A veces, las primeras convulsiones no se identifican como tales cuando se refiere al paciente como síntomas físicos con gran preocupación por su intensidad y gravedad. La primera crisis puede ser espontánea o puede ocurrir en un contexto de agitación, actividad física, trauma, actividad sexual, etc. Predominan el miedo a la muerte y síntomas físicos como taquicardia, palpitaciones, dificultad respiratoria y diaforesis. Los pacientes pueden estar un poco confundidos e incluso experimentar fenómenos de despersonalización. En estas crisis, estos pacientes pueden experimentar una recurrencia de ansiedad anticipada, que requiere un diagnóstico diferencial con trastorno de ansiedad generalizada.

menos los dos primeros ataques deben ser inesperados y aclarar cualquier situación o hábito que preceda a la crisis:

  • Consumo de alcohol, cafeína, nicotina u otras sustancias tóxicas.
  • Patrón de sueño o dieta irregular.
  • Estrés ambiental

Los ataques no se limitan a ninguna situación o circunstancia en particular y, por lo tanto, son impredecibles.

Agorafobia
Es el temor que surge cuando se atacan lugares o situaciones que son difíciles de escapar o en el caso de una crisis de ansiedad inesperada, no puede haber ayuda disponible. Las manifestaciones clínicas más importantes son los ataques recurrentes de ansiedad severa, en los que predominan los síntomas físicos, y existe un temor secundario de morir, perder el control o enojarse. Estos pacientes suelen tener ansiedad anticipatoria ante el estímulo de la fobia y pueden desarrollar comportamientos prevenibles.

El tratamiento de los ataques de pánico y la agorafobia se basa en los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (citalopram). El escitalopram, la fluoxetina, la paroxetina, la sertralina y la fluvoxamina, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRS) (venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina), que se recomiendan para ser combinados con una benzodiazepina durante 2-3 semanas, irán disminuyendo gradualmente tan pronto como sea posible. Se consigue el efecto óptimo del antidepresivo seleccionado. Es aconsejable mantener el tratamiento entre 6 y 12 meses y luego reducirlo gradualmente para evitar recaídas y reconocer las exacerbaciones. En este caso el tratamiento debe ser prolongado. Una posible estrategia complementaria sería la terapia cognitivo conductual.

Trastorno de ansiedad generalizada
Afecta al 2,6% de la población de 18 a 54 años y es más común en mujeres. Se define como una ansiedad y preocupación excesivas por varios eventos en la mayoría de los días durante un período de al menos 6 meses. Los síntomas son: ansiedad generalizada y persistente sin restricción o asociada con estrés ambiental, tensión motora, hiperactividad autonómica y alerta cognitiva (irritabilidad) que interfieren con la funcionalidad del paciente. En contraste, los síntomas cardiovasculares y respiratorios, así como el temor a una muerte inminente, se mitigan en comparación con los ataques de pánico o trastornos de pánico.

Debido a que los trastornos de ansiedad generalizada no siempre son leves y, a veces, propensos a la cronicidad, es recomendable tomar un tratamiento antidepresivo con ISRS o ISRN (en dosis más bajas que en la depresión, ya que los primeros días aumentan la ansiedad y el paciente considera que esto es una mala tolerancia uso de la droga) y, por lo tanto, para evitar complicaciones de la droga. Tratamiento exclusivo solo con benzodiazepinas (deterioro de la memoria, tolerancia, dependencia, abstinencia, etc.). Otra alternativa es administrar gabapentina o pregabalina incrementalmente en dosis ascendentes, como monoterapia, o como una estrategia de potenciación contra respuestas incompletas a los tratamientos mencionados anteriormente.

Fobias simples
La fobia es el miedo irracional que lleva a evitar el temido objeto de ser consciente de la temida actividad o situación. Tanto la presencia como la anticipación de la entidad fóbica causan un estrés severo al paciente, que, incluso si detecta una respuesta excesiva, puede afectar la funcionalidad. Las fobias pueden ser únicas o múltiples, discretas o globales, y el grado de discapacidad que causan también puede variar. El tratamiento se determina según la capacidad del paciente para evitar el estímulo fóbico o, si esto no es posible, el nivel de ansiedad generado por la exposición. El tratamiento combinará la medicación ISRS y la terapia cognitiva conductual.

Trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático es un conjunto de síntomas que el paciente desarrolla después de estar expuesto a un evento traumático. Responde a esta experiencia de miedo, impotencia, experimenta el evento una y otra vez y trata de no ser recordado. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 1 mes y afectar las áreas funcionales del paciente. La prevalencia es del 7% durante toda la vida, pero para las personas expuestas a situaciones extremas (guerras, sobrevivientes, bomberos, etc.), la prevalencia aumenta al 25%. El tratamiento con antidepresivos (ISRS o ISRS) mejora el estado de ánimo y reduce la ansiedad y ayuda a normalizar posibles trastornos del sueño.

 Tabla TOPIC3

INTERFERENCIA ADAPTATIVA
] A pesar de su prevalencia, algunos estudios 1 indican que los defectos de ajuste son de hasta 73.7 El porcentaje de casos es errático, ya que se diagnostica como depresión grave, distimia, trastorno de ansiedad, etc. Se estima que el 9.5-13.5% de las visitas psiquiátricas observadas en la PC son trastornos de adaptación 2 .

En resumen, este trastorno se define esencialmente como un cambio en el estado de ánimo del sistema nervioso que se manifiesta en los síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial reconocible. Es importante que el médico del PC pueda identificar el estresante psicosocial a través de una entrevista centrada en el paciente basada en el modelo biopsicosocial del proceso de la enfermedad. A continuación, se relacionan los subtipos y sus propiedades:

Deprimido
Llorando, desesperación

Ansioso
Nerviosismo, preocupación, inquietud

Mezclado (tímido) depresivos))
Síntomas combinados de depresión y ansiedad

Trastornos del comportamiento
Existe una violación de los derechos o normas sociales relacionadas con la edad

Comportamiento mixto y alterado
] Síntomas, así como cambios en el comportamiento

No especificado
Respuestas no coincidentes a factores de estrés que no son clasificables en los otros subtipos

INSOMNIO
A pesar de la inclusión de varias entidades en la clasificación de los fenómenos (19659035) Insomnio, dificultad para respirar, hipersomnia de origen central, trastornos del sueño relacionados con arritmias c circadianas E, parasomnias, trastornos del movimiento durante el sueño, síntomas aislados y variantes de normalidad, otros trastornos del sueño …), en esta sección nos centramos solo en el insomnio no orgánico.

Insomnio no orgánico [19659038] Se caracteriza por una gran cantidad o calidad de sueño insatisfactorio que persiste en el tiempo. En general, el tiempo de sueño no debe exceder los 30-45 minutos y / o el tiempo total de sueño menos de 6 horas, más de 3 noches por semana, por un período mínimo de 1 mes. Se acompaña de una participación diaria con una sensación de fatiga, irritabilidad y rendimiento deficiente. Es más común en mujeres, ancianos y pacientes con trastornos mentales.

El diagnóstico diferencial se realiza con insomnio transitorio, insomnio asociado con trastorno orgánico e insomnio asociado con trastorno psiquiátrico.

debe incluir métodos no farmacológicos asociados con la mejora de los hábitos de sueño, el aumento de ejercicio, una dieta saludable, etc., así como la administración de hipnóticos, si es necesario:

  • La psicoterapia se puede administrar individualmente o en grupos Tenga en cuenta las técnicas de relajación, técnicas de control de impulsos, psicoterapia conductual cognitiva, técnicas paradójicas o terapia de restricción del sueño.
  • Uso de hipnóticos:

benzodiazepinas. Su elección depende del tipo de insomnio, la vida media de la droga y el momento en que surta efecto. Están contraindicados en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño y no se recomiendan para el daño cognitivo y psicomotor potencial en los ancianos.

– Hipnóticos no benzodiazepínicos. No son miorrelajantes ni ansiolíticos. Existe el riesgo de causar alucinosis y síndrome de confusión (por ejemplo, zolpidem 10 mg, zoplicona 7,5 mg, zaleplon 10 mg).

– Sedante para la depresión. Útil para el insomnio crónico y la depresión, especialmente para el insomnio con mantenimiento temprano y despertar (por ejemplo, 100 mg de trazodona, 10-30 mg de mianserina, 15-30 mg de mirtazapina).

-Melatonin. Efecto retardado, 2 mg. Útil para personas mayores de 55 años.

-gma gelatina, 25 o 50 mg en una sola jeringa. Actúa como un cronorregulador; Útil en pacientes deprimidos ya que mejora la calidad subjetiva del sueño.

Trastornos del sueño en la reconciliación
Vida media corta: inicio rápido de la acción y prevención de la somnolencia diurna (lormetazepam 1-2 mg, flunitrazepam 1 mg) [19659005] Trastornos por mantenimiento del sueño
Vida media (lorazepam 1-2 mg) o larga Diazepam 5-10 mg, clonazepam 0.5-1 mg o clorazepate 15-25 mg)

TRASTORNOS AFECTIVOS
La depresión mayor se caracteriza por la presencia de 5 o más de los siguientes síntomas durante un período mínimo de tiempo de 2 semanas y representa una interrupción de la funcionalidad anterior:

  • Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día y casi todos los días de la semana.
  • Interés o placer reducido en casi todas las actividades.
  • Pérdida de peso pesado o aumento de peso sin dieta (5% de desviación).
  • ] Insomnio o hipersomnia.
  • Inquietud o retraso psicomotor
  • Fatiga o pérdida de energía
  • Inutilidad o culpa excesivas
  • Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse
  • Pensamientos recurrentes de muerte

Es importante conocer los síntomas como un diagnóstico Otros tipos de síntomas (trastorno físico, comportamiento histriónico, exacerbación de otros trastornos psiquiátricos, percepción hipocondríaca, deterioro cognitivo y abuso de alcohol o sustancias) pueden ocultar el verdadero cuadro depresivo.

El episodio depresivo puede ser leve, moderado, severo o incluso síntomas psicóticos.

La prevalencia general es del 2 al 5%, en centros de AP de hasta el 10%. A pesar de la variabilidad de la población, se han reportado tasas de hasta 10% a 20% a lo largo de la vida, con el doble de mujeres. Los factores etiológicos son genéticamente condicionados, experiencias infantiles y / o factores de estrés vitales, rasgos de personalidad, en particular el carácter ansioso e impulsivo y la enfermedad física limitante. Se estima que la comorbilidad está presente en hasta dos tercios de los pacientes, especialmente en el consumo de alcohol o sustancias y en trastornos de la personalidad o trastornos de ansiedad.

Los criterios de riesgo para evaluar la indicación de hospitalización están relacionados con el riesgo de suicidio (se explica a continuación), el riesgo para terceros, la interrupción, los síntomas graves o la aparición de síntomas psicóticos, la falta de restricción externa que permita el tratamiento ambulatorio, la depresión resistente o grave comorbilidad. Si el cuidado posterior del paciente es ambulatorio, la revisión debe realizarse de forma regular para evaluar a fondo el desarrollo clínico del paciente e identificar posibles complicaciones. Al seleccionar un antidepresivo, se deben considerar los factores del paciente (edad, sexo, enfermedad somática, etc.), la tolerancia y la experiencia pasada, y los síntomas prevalecientes (insomnio, anergia, ansiedad, pensamientos suicidas, etc.). .). Antes de un primer episodio, es apropiado mantener un tratamiento efectivo entre 6 y 12 meses después de la remisión completa y continuar con el mismo tratamiento que fue efectivo antes de la recurrencia. La retirada del fármaco debe ser gradual. En los episodios recurrentes o de alta severidad, el tratamiento se evalúa por un período de 5 años o indefinidamente por el riesgo de recaída.

Guía para el tratamiento con antidepresivos
El uso de antidepresivos mejora la depresión moderada y grave Por lo tanto, este es un tratamiento de primera línea 3 . Sin embargo, el 37% de los pacientes con depresión grave no responden al tratamiento después de 6 a 12 semanas y el 53% no alcanza la remisión 4 . En pacientes con depresión crónica y / o recurrente, se recomienda el tratamiento combinado con medicación y terapia cognitivo-conductual 3 . Los ISRS son antidepresivos con mejores evidencias y un mejor balance beneficio-riesgo. Por lo tanto, deben considerarse como una primera opción. No se ha demostrado que los SSRI y otros antidepresivos nuevos sean más efectivos o más seguros que los SSRI. Por lo tanto, su uso debe reservarse para pacientes que no responden o toleran los ISRS. Los antidepresivos tricíclicos solo están indicados para la depresión severa y / o resistente debido a su perfil de efectos secundarios cuando otros antidepresivos no son efectivos o no son tolerados. En promedio, el 63% de los pacientes tratados con un antidepresivo tienen al menos un efecto adverso, aunque existen algunas diferencias en su incidencia que pueden guiar la elección del fármaco. La náusea y el vómito son la causa más común de interrupción del tratamiento.
Si un paciente no mejora al recibir tratamiento antidepresivo por primera vez, se recomienda que se revise el diagnóstico, se asegure la adherencia y se evalúe la motivación para el cambio. , Si la respuesta es parcial después de la tercera o cuarta semana, se recomienda esperar y observar el desarrollo clínico del paciente en la octava semana o aumentar la dosis del fármaco a la dosis terapéutica máxima.

Si después de la tercera o cuarta semana de tratamiento Si el paciente no mejora, se pueden tomar las siguientes medidas:

  • Cambio de antidepresivo. Se recomienda usar otro ISRS como la opción preferida u otro antidepresivo de nueva generación bien tolerado.
  • Combinación de antidepresivos. Seleccione aquellos medicamentos para los cuales la información de seguridad combinada está disponible y controle cuidadosamente sus efectos adversos. La combinación de ISRS (o venlafaxina) con mirtazapina o mianserina puede ser una opción recomendada. Otra posible combinación es la de un ISRS con bupropión.
  • Potenciación con litio o antipsicóticos en el campo del tratamiento especial.

La decisión sobre la remisión a la Red de Salud Mental debe tomarse de acuerdo con los criterios de gravedad. Riesgo de suicidio, heteroagresividad, episodio depresivo severo, sospecha de bipolaridad, depresión moderada con recaída alta, episodios depresivos persistentes, abuso de drogas, negación del trastorno, dos o más intentos de tratamiento sin éxito y si el cuadro presenta dudas diagnósticas o terapéuticas.

Riesgo de suicidio
Como se mencionó anteriormente, el comportamiento suicida es la complicación más grave del trastorno mental, aunque la depresión es la patología relacionada con el suicidio más común5. Sin embargo, la etiología del comportamiento suicida es multifactorial, destacando las variables de naturaleza biológica, clínica y ambiental, así como las interacciones entre ellos.

Los intentos de suicidio tienen importantes consecuencias para la salud. Social y económico, y más allá de eso, son los mejores predictores de recurrencia y suicidio consumado 5 . Por esta razón, muchas estrategias de prevención se centran en pacientes que ya han intentado 6 .

Sobre la base de la consulta de la AP, es importante incluir el estudio de los pensamientos suicidas ante cualquier presentación de síntomas psiquiátricos 7 . Para esto, es importante identificar los factores de riesgo sociodemográficos y clínicos, así como las diferentes escalas de suicidio y riesgo disponibles (escala de ideación de suicidio de Beck, escala de ideación de suicidio, escala MINI, etc.), aunque este no es el caso para una predicción positiva. Valor En la práctica, dos características de los intentos de suicidio son particularmente importantes: el grado de letalidad médica y el riesgo de recaída 8.9 .

Teniendo en cuenta que un paciente está en riesgo de suicidio, es importante consultar a la Red de especialistas o al Servicio de rescate para evaluar la necesidad de hospitalización para frenar la crisis suicida. [194559004] Bibliografía
1. Chocrón Bentata L., Vilalta Franch J., Legazpi Rodríguez I., Auquer K., Franch L. Diagnóstico de trastornos psiquiátricos por el médico de familia. Aten Primaria. 1996; 18: 22-26.
2. Chocrón Bentata L., Vilalta Franch J., Legazpi Rodríguez I., Auquer K., Franch L. Prevalencia de psicopatología en un centro de atención primaria. Aten Primaria. 1995; 16: 586-593.
Tercer grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de la depresión en adultos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia gallega para la evaluación de tecnologías de la salud (avalia-t), 2014. Pautas para la práctica clínica en SNS: avalia-t 2013/06. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_534_Depresion_Adulto_Avaliat_compl.pdf[19659010[19459011[4GärtlehnerGHansenRAMorganLCThalerKLuxLJVanNoordMetalAntidepressivaderzweitenGenerationinderpharmakologischenBehandlungvonDepressionenbeiErwachsenen:eineAktualisierungdervergleichendenWirksamkeitsprüfungvon2007AHRQNr12-EHC012-EFRockville:AgencyforHealthcareResearchandQuality2011Abrufbarunter:https://wwweffectivehealthcareahrqgov/ehc/products/210/863/CER46_Antidepressants-update_20111206pdf
5. Manual de diagnóstico y estadístico para trastornos mentales, 5o. Ed. DSM-5 Task Force 2013.
6. Czernin S., Vogel M., Flückiger M., Muheim F. Bourgnon JC, Reichelt M. et al. Costos de intento de suicidio: un estudio retrospectivo de la extensión y los factores asociados. Suizo Med Wkly. 2012; 142: w13648.
7. Mann J.J., Apter A., ​​Bertolote J., Beautrais A., Currier D., Haas A. et al. Estrategias de prevención del suicidio: una revisión sistemática. JAMA 2005; 294 (16): 2,064-2,074.
8. Irigoyen M., Porras A., Galvan L., Puigdevall M., Giner L., De Leon S. et al. Predictores de un nuevo intento en una cohorte de terroristas suicidas: un análisis de supervivencia. Afecta a J Dis. 2019; 247: 20-28.
9. Irigoyen-Otiñano M, Puigdevall-Ruestes M, Prades-Salvador N., Salort-Seguí S., Gayubo L., Blasco-Fontecilla H. Más evidencia de un repetidor importante como un subgrupo de suicidios

 COMUNICACIÓN DE PACIENTES THEMA3


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